Вода «Фьюджи» в метафилактике мочекаменной болезни

Ю.Г. Аляев, А.В. Амосов, В.С. Саенко, П.А. Шестиперов, Д.В.Мельников,
ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова
Кафедра и клиника урологии им. Р.М. Фронштейна

За минувшие три десятилетия сделаны значительные шаги в области диагностики и лечения мочекаменной болезни (МКБ): выявлены и детально изучены многочисленные метаболические, экологические и диетологические причины заболевания, в повсеместную клиническую практику введены высокоэффективные и, в то же время, малоинвазивные методы дезинтеграции конкрементов, например, дистанционная и контактная литотрипсия. С появлением мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) определение числа и локализации камней также не представляет трудностей вне зависимости от их химического состава. В то же время, поток пациентов, поступающих в урологические стационары по поводу МКБ не только не иссякает, но даже увеличивается. Причина этого, казалось бы, парадоксального явления достаточно проста – отсутствие четких и эффективных рекомендаций по профилактике рецидивного камнеобразования ведет к многократным повторным госпитализациям и оперативным вмешательствам. Пожалуй, древнейшим способом профилактики формирования мочевых камней является повышенное потребление воды. Сегодня, в эпоху высоких технологий подобные методики, эффективность которых доказана эмпирически благодаря исчисляемому тысячелетиями опыту применения, приобретают и научную обоснованность. Ярким примером подобного «второго рождения» является минеральная вода «Фьюджи» из Италии, известная на протяжении многих веков. Бальнеологический курорт «Фьюджи», располагающийся к югу от Рима, уже давно является чрезвычайно посещаемым и популярным среди пациентов, страдающих мочекаменной болезнью. Однако в свете данных исследований последних лет, вода «Фьюджи» может рассматриваться не в качестве второстепенного метода профилактики, а как одно из ключевых, эффективных звеньев метафилактики МКБ.

Эпидемиология МКБ

МКБ является одним из повсеместно распространенных урологических заболеваний, встречается не менее чем у 3% населения и занимает одно из первых мест среди урологических заболеваний в России - 34.2%. Пациенты, страдающие мочекаменной болезнью, составляют 30-40% всего контингента урологических стационаров [Лопаткин Н.А.,Дзеранов Н.К. 2003]. Данные Минздрава России свидетельствуют, что абсолютное число зарегистрированных больных в РФ с 2002 по 2006 г. увеличилось на 9,2%: с 629 453 до 687 457 человек, а показатель, рассчитанный на 100 000 населения - на 9,3% - с 440.5 до 481.6 [Аполихин О. И. 2007]. За последние 4 года заболеваемость МКБ увеличилась: среди младшей возрастной группы с 17.8 до 19.9; в подростковой – с 68.9 до 91.7; взрослой с 405.2 до 460.3 больных на 100 000 населения. У большинства пациентов МКБ выявляется в наиболее трудоспособном возрасте 30-50 лет. Известно, что мужчины чаще женщин болеют МКБ.

Рост заболеваемости МКБ связан с повышением влияния ряда неблагоприятных факторов окружающей среды на организм человека. Увеличению частоты МКБ способствуют и особенности современной жизни - гиподинамия, ведущая к нарушению фосфорно-кальциевого обмена, характер питания - однообразие пищи, обилие в ней белка, а также малый объем потребляемой жидкости. Развитие МКБ связано с различными климатическими, географическими, жилищными условиями, профессией, наследственными факторами. Все выше перечисленные условия позволяют назвать это заболевание болезнью цивилизации.

Камнеобразование - это результат множественных, комплексных и взаимосвязанных процессов, происходящих в почках и мочевых путях. Ведущие теории литогенеза определяют следующие факторы этого процесса:

• концентрация в моче литогенных ионов;
• дефицит ингибиторов кристаллизации и агрегации кристаллов;
• присутствие в моче активаторов камнеобразования;
• значение локальных изменений.

Моча человека - это биологически активная среда, состоящая из белков, ферментов, гормонов, солей различных кислот и т.д. Камни образуются только в перенасыщенной моче, и зависит этот процесс от pH мочи, её ионной силы, концентрации ионов и присутствия ингибиторов кристаллизации. [Аляев Ю.Г., Амосов А.В., Саенко В.С. 2007]

Классификация мочевых камней по фазовому составу

Оксалаты:

• СаС₂0₄ х Н₂0 (вевеллит),
• СаС₂О₄ х nН₂О (ведделлит)

Фосфаты:

• MgNH₄PO₄ (струвит),
• Са₁₀(РО₄)₆(ОН)₂ (гидроксилаппатит),
• CaHPO₄ x 2H₂O (брушит),
• b - Ca₃(PO₄)₂ (витлокит)

Ураты:

• Мочевая кислота C₅H₄N₄O₃
• Соли мочевой кислоты: С₅H₂N₄O₃ x (NH₄)₂, С₅H₃N₄O₃Na x H₂O, С₅H₂N₄O₃Ca x H₂O

Другие:

• Органические:
  • С₆H₁₂N₂O₄S₂ (цистин),
  • C₅H₄N₄O₂ (ксантин),
  • C₂₇O₄₅OH (холестерин) и другие;
• Неорганические:
  • CaCO₃,
  • CaSO₄ x 2H₂O,
  • Fe₂O₃,
  • SiO₂ x 2H₂O

Существующие методы лечения (традиционная открытая операция, чрескожная нефролитотрипсия - ЧНЛТ, контактная уретеролитотрипсия - КУЛТ и дистанционная ударно-волновая литотрипсия - ДУВЛ) не избавляют больного от возможного рецидивного камнеобразования. Результат любого оперативного вмешательства может быть сведен на нет, если после выписки из стационара лечение и наблюдение за больным не продолжится. Определить роль и объём консервативного амбулаторного лечения и обследования больных при диспансерном наблюдении и как они влияют на отдалённые результаты лечения МКБ - вот вопросы, требующие решения в ближайшее время. Международные данные подтверждают, что через год после первого приступа приблизительно 10% пациентов имеют рецидив, через пять лет 50 %, а через двадцать лет повторное заболевание наблюдается у более 75 % пациентов.

Метафилактику (от латинского meta- за, позади, после, за чем-либо и filasso- сторожить, выставлять сторожей) следует понимать, как лечение после наступление болезни. То есть с момента выявления у пациента конкремента должна начинаться метафилактика мочекаменной болезни, которая подразумевает под собой комплекс мероприятий общеоздоровительного характера, проведения медикаметозных, литокиннетических и литолитических мероприятий, коррекции метаболических нарушений, направленных, направленных не только на избавление пациента от камня, но и предупреждение рецидива заболевания.

Одним из важнейших этапом метафилактики является увеличение потребления жидкости. Обширные эпидемиологические данные показывают, что случаи заболевания чаще встречаются в областях с жарким климатом и в течение летнего сезона, что, вероятно, объясняется повышенной потерей жидкости (мочи) организмом, результатом чего является уменьшение объема мочи.

Высокий объем выделяемой мочи должен, таким образом, рассматриваться как важная мера сокращения концентрации растворов и их тенденции ускорять процесс, и таким образом, предотвращать образование почечных камней и сокращать риск возникновения повторного заболевания.

Для снижения концентрации мочи, необходим большой объем жидкости. Обширное эпидемиологические исследование, проведенное в Соединенных Штатах (результаты опубликованы в 1993 году в New England journal of Medicine) показало, что относительный риск образования почечных камней уменьшен у людей приблизительно на 30 % при ежедневном потреблении жидкости более 2.5 литров по сравнению с теми, кто потребляет половину этого объема или меньше.

Классификация минеральных вод

Минеральные воды являются природными подземными водами и формируются в толще земной коры с определенными геолого-структурными, геотермическими, гидрогеологическими и геохимическими условиями, которые определяют закономерности их пространственной локализации, газовый, ионно-солевой и микроэлементный состав, температуру и другие показатели. Классификация и систематизация минеральных вод основаны на определении совокупности нескольких показателей и наиболее важных признаков, позволяющих выделить в общей системе подземной гидросферы виды и главные группы минеральных вод по их целевому назначению и гидрогеохимическим особенностям.

Минеральные воды являются природным лечебным средством и по своему назначению подразделяются на два вида:

• питьевые;
• бальнеологические (для наружного использования).

Следующей таксономической единицей являются группы минеральных вод, при определении которых ведущими признаками являются:

• для питьевых вод - общая минерализация, ионный состав и (или) наличие биологически активных компонентов;
• для бальнеологических вод - газовый состав, общая минерализация, ионный состав, биологически активные компоненты, физические факторы (температура, радиоактивность).

Выделяют следующие основные группы минеральных вод:

• Минеральные воды, действие которых определяется ионным составом и минерализацией.
• Углекислые воды.
• Сероводородные воды.
• Железистые воды.
• Бромные, йодные и йодобромные воды.
• Кремнистые термальные воды.
• Мышьяксодержащие воды.
• Радоновые (радиоактивные) воды.
• Борсодержащие воды.
• Воды, обогащенные органическим веществом.

Питьевые минеральные подземные воды, в свою очередь, подразделяются на лечебно-столовые, лечебные и столовые.

Лечебно-столовые минеральные подземные воды (общая минерализация - М от 1,0 до 10,0 г/куб. дм) объединяют обширную совокупность подземных вод от маломинерализованных (М 1,0 - 5,0 г/куб. дм) HCO₃-Na и HCO₃-Na-Ca классов до среднеминерализованных (М 5,0 - 10,0 г/куб. дм) Cl-HCO₃-Na и Cl-Na классов. Лечебно - столовые минеральные воды при их курсовом применении имеют выраженное лечебное действие. Лечебно - столовые воды малой минерализации могут при несистематическом употреблении использоваться как столовые напитки (например, природные углекислые воды). Столовые воды относятся преимущественно к гидрокарбонатному классу. В составе катионов могут присутствовать кальций, магний, натрий в различных сочетаниях в зависимости от местоположения водозабора в системе гидрогеологической зональности подземных вод. Столовые минеральные подземные воды используются для промышленного розлива в натуральном виде, без специальной реагентной водоподготовки с целью сохранения природного ионно-солевого состава и употребляются в качестве столового напитка.

Особенности происхождения и состава воды Фьюджи

Город Фьюджи является одним из самых известных термальных курортных цетров Италии, который расположен между Римом и Неаполем в предгорьях Апеннин в самом сердце долины Чочария на высоте 700м над уровнем моря в окружении цветущих плодородных полей и знаменитых виноградников, вековых оливковых рощ и дубовых лесов, создающих уникальную экологически чистую зону. Здесь расположен термальный комплекс Fiuggiterme, который состоит из двух водолечебниц: «Бонифация VII» и «Антиколана».

И хотя воды Фьюджи известны со времен Плиния, история самого курорта началась с небольшого источника, который был удостоен внимания ещё во времена средневековья знаменитыми людьми того времени.

По свидетельству ватиканских архивов, ещё в 1299 Папа Бонифаций VII заказывал для своего лечения воду из этого источника, названного впоследствии его именем. Микеланджело, которому эта вода помогла поправить здоровье, говорил о ней как о «воде, которая дробит камни».

Интерес к воде Фьюджи вызван гидрогеологическими особенностями подземного водного бассейна Антиколаны, на территории которого находятся источники. Это туфовый бассейн, куда вода стекает на относительно небольшой глубине (между 8 и 20 метрами), в области, покрытой каштановыми деревьями, дубами и соснами. Поэтому возможно, что в результате реакций сокращения молекул с относительно низким молекулярным весом (ведущим в свою очередь к деградации биополимеров, таких как белки, полисахариды, целлюлоза, лигнин, танины, пигменты), образуются гуминовые и фульвеновые кислоты (схема 1), которые, благодаря их структуре, способны вступать в химическое взаимодействие с ионами металлов и, в первую очередь, кальция.

Идентификация гуминовых (humic) и фульвеновых (fulvic) кислот, содержащихся в воде Фьюджи, стала возможной благодаря сложным химическим и аналитическим исследованиям с использованием методов предварительной концентрации в инертных атмосферах при низких температурах, а также хроматографии в сочетании с ядерной магнитно-резонансной и инфракрасной спектроскопией.

Эффективность воды Фьюджи в лечении МКБ

До недавнего времени не было доподлинно известно, существует ли связь между составом воды и образованием почечных камней. Однако исследование Belizzi и соавт. (1999), в котором проводилось сравнение влияния воды с высоким и низким содержанием кальция на его экскрецию с мочой, показало, что всасывание воды с более высоким содержанием кальция приводит к увеличению кальциурии.

По данным вышеупомянутого двойного слепого исследования, проведенного среди пациентов с мочевыми камнями, в ходе которого определялись параметры крови и мочи в период употребления воды с низким (вода Фьюджи, содержание кальция 22 мг/л) и высоким содержанием кальция (255 мг/л) в течение одной недели.

Помимо кальциурии выявлены и другие существенные негативные изменения в моче у пациентов, употреблявших "жесткую воду": снижение рН мочи, урикозурия, повышение соотношения кальций/цитрат.

Таким образом, учитывая необходимость употребления воды в течение всего дня в целях предотвращения всасывания большого количества кальция вне приема пищи, необходим выбор воды с низким содержанием кальция. Как уже упоминалось, вода Фьюджи относится к категории вод с низким содержанием минералов, в том числе кальция, а следовательно, ее прием вызывает диуретический эффект вследствие низкого содержания солей.

Тем не менее, как показали исследования, эффективность воды Фьюджи для лечения МКБ объясняется не только ее диуретическими свойствами, но и наличием специфических органических молекул (принадлежащих к семейству фульвеновых и гуминовых кислот), способных воздействовать на кристаллическую решетку структуры мочевого камня и разрушать его.

В исследовании D’Ascenzo и соавт. (1998) изучался потенциал воды Фьюджи в разрушении камней, состоящих из оксалата кальция, путем сравнения с водопроводной и дистиллированной водой. Было доказано, что разрушающий потенциал воды Фьюджи намного выше, чем у дистиллированной и водопроводной воды. Натуральные камни оксалата кальция, помещенные в колбу Эрленмейера, наполненную водой Фьюджи, потеряли приблизительно 8% веса через две недели, 14% - через четыре и 23% - через восемь недель.

Дианмика разрушения мочевых камней, состоящих из оксалата кальция* водой Фьюджи**
* начальный вес камня: 78.9 мг
** 10 литров воды, сконцентрированной до 100мл высшей степени фильтрации
День	Потеря веса камня (мг)	Потеря веса камня (%)
1	3.8	4.8
2	4.3	5.4
4	9.5	13.0
6	11.7	14.8
8	12.7	16.1
10	15-3	19.4
12	19.6	24.8
14	25.8	32.7
28	46.5	53.9
42	55.4	70.2
56	64.3 (2 фрагмента)	81.5
63	разрушен	-

Безусловно, исследования in vitro, должны подтверждаться клиническими исследованиями на живом организме. Прайоли и соавт. из Института Медицинской Гидрологии Университета "La Sapienza", Рим, было проведено исследование, оценивающее эффект воды Фьюджи на микрокристаллическую структуру оксалата кальция в мочевом осадке пациентов с оксалатными камнями рецидивного типа, которым выполнялась дистанционная ударно-волновая литотрипсия.

Следует отметить, что с химической и физической точек зрения мочевой осадок представляет собой совокупность молекулярных конгломератов различного характера, включая микрокристаллы, которые могут быть расценены как потенциальные ядра для последующей кристаллизации при образовании камней.

В исследовании Прайоли и соавт., из пациентов были созданы две группы: экспериментальная и контрольная. Экспериментальная группа включала 40 пациентов с камнями почек, которым недавно проводилась дистанционная ударно-волновая литотрипсия, и была произвольно разделена на две подгруппы по 20 пациентов в каждой. По двойному слепому методу первая подгруппа сначала в течение десяти дней получала водопроводную воду; затем, после фазы выведения (пять дней), то же количество воды Фьюджи применялось в течение еще десяти дней (2 литра в день), следуя прежней тактике.

Обратная процедура проводилась для второй группы: сначала вода Фьюджи в течение десяти дней, фаза выведения пять дней, затем водопроводная вода в течение еще десяти дней.

Контрольная группа включала здоровых пациентов, которые были также разделены на две группы, которым назначалась вода Фьюджи, либо водопроводная вода, согласно схеме, применяемой в экспериментальной группе. Всех пациентов просили придерживаться хорошо сбалансированного рациона до начала и в процессе лечения, с целью предотвращения вариаций в элиминации мочи и литогенных факторах. Уровень оксалата кальция, присутствующего в мочевом осадке, определялся в начале и в конце каждого цикла.

Результаты исследования доказывают, что потребление воды Фьюджи вызывает заметное сокращение присутствующего оксалата кальция в кристаллической форме в мочевом осадке. Это уменьшение потенциально приводит к снижению риска образования оксалатных камней.

Потребление водопроводной воды, напротив, определяет только умеренное уменьшение количества присутствующего в мочевом осадке оксалата кальция в результате увеличения потребления воды, установленного в соответствии с протоколом по сравнению с привычками нормального пациента.

Эффективность водолечения после проведения ударно-волновой литотрипсии.

Эффективность гидротерапии (водолечения) водой Фьюджи была также оценена методом многофакторного анализа, использовавшегося в четырех итальянских центрах: Риме, Гроттаферрате, Пескаре и Масса Карраре (Ди Сильверио и соавт., отделение Урологии, Университет "La Sapienza", Рим).

384 пациента были подвергнуты литотрипсии в связи с наличием идиопатических кальциевых камней рецидивного течения (3 эпизода за последние 4 года, или 2 за последние 3 года). В группе из 192 пациентов проводилась гидротерапия водой Фьюджи (2 литра в сутки), в то время как остальные 192 пациента получали водопроводную воду в том же самом количестве.

Диурез определялся ежедневно в течение первых двух недель лечения. Всем участникам исследования была предписана диета со средним содержанием кальция. Пациенты придерживались ее в среднем 19 месяцев (от 14 до 34 месяцев). В течение указанного периода рецидив наблюдался у 32 пациентов (16.6 %) группы, получающей воду Фьюджи, и у 44 пациентов (22.9 %) группы, употреблявшей водопроводную воду. Среднее количество повторных случаев составило приблизительно 10 % в течение первого года для обеих групп, во время которого частота нового образования камней уменьшилась у больных, получавших воду Фьюджи. Таким образом, исследование показало, что длительное потребление воды Фьюджи снижает риск повторного камнеобразования после литотрипсии.

На основании этих данных можно сделать вывод, что длительное употребление воды Фьюджи (по сравнению с употреблением обычной водопроводной воды) приведет к очевидному оздоровительному эффекту. На основании предварительных данных частота рецидивирования за 24 месяца должна составлять 22% для пациентов, употребляющих воду Фьюджи и 34 % для тех, кто пьют водопроводную воду; за 30 месяцев рецидив составил бы до 27% и 42% соответственно.

Заключение

Еще в глубокой древности было известно, что болезнь легче предотвратить, чем лечить. С другой стороны, сегодня становится очевидным, что разработка способов профилактики того или иного заболевания является не менее затратным и наукоемким процессом, чем создание новых методов лечения. К счастью для пациентов, страдающих мочекаменной болезнью, большинство необходимых исследований в отношении воды «Фьюджи» уже проведены, досконально изучен ее состав, показана клиническая эффективность. А принимая во внимание тот факт, что вода «Фьюджи» не теряет своих ценных свойств при розливе в стеклянную тару, условия полноценного бальнеологического курорта могут быть воссозданы в любом месте, будь то клиника или квартира.